Заведующему МАДОУ д/с №23 «Росинка»  муниципального района Мелеузовский район                                                                             Республики Башкортостан                                                                                                                                  Г.Ф. Мухаметдиновой

Согласие родителей (законных представителей) ребёнка образовательного учреждения                                                                         на обработку персональных данных
  
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я _____________________________________________________________________
(ФИО)
адрес________________________________________________________________
(адрес места регистрации)
паспорт_____________________________________________________________
____________________________________________________________________
(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку в муниципальном автономном дошкольном образовательном учреждении детский сад № 23 «Росинка» (далее - Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных  несовершеннолетнего _____________________________________________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
согласно перечню (приложение к настоящему заявлению) с целью организации      образования ребенка, которому   являюсь _________________________________________________________
                              (отцом, матерью, опекуном, попечителем)
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.
Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных контингента воспитанников в целях обеспечения мониторинга соблюдения прав детей на получение образования и управления системой образования.
Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.
Настоящее согласие дано мной ______________ (дата)   и действует бессрочно.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Подтверждаю, что ознакомлен с Положением о защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)
Подпись:_____________            ФИО    ____________________________                                 «__»______ 20__   
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
- документы, удостоверяющие личность ребёнка (свидетельство о рождении);
- документы о месте проживания;
- документы о составе семьи;
-  паспортные данные родителей (законных представителей) ребёнка;
- полис медицинского страхования;
- документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение и т.п.);
- документы, подтверждающие права на дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (родители-инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота и т.п.);
- иные документы, содержащие персональные данные (в том числе сведения, необходимые для предоставления ребёнку гарантий и компенсаций, установленных действующим законодательством).

Подпись:                                                                            «__»______ 20_

Персональные данные, предоставляемые для обработки
в Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
детский сад № 23 «Росинка»
Данные ребенка:
Фамилия_________________________Имя_______________Отчество_____________Пол__
Дата рождения______________ 
Место рождения_______________________________________________
Гражданство__________________ 
Адрес места жительства_______________________________________
Свидетельство о рождении______________________________________________________
Страховое свидетельство №_______________, дата выдачи: «___»______200__г.
ИНН____________________________________________
Группа        здоровья:                 I,                 II,                 III,                IV
(нужное подчеркнуть);
Родной язык __________ Какой по счету ребенок в семье (1, 2, 3...)__________
Принадлежность к льготным категории: многодетная семья, малообеспеченная семья, дети-инвалиды; дети, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф; опекаемые; сироты;         дети         участников         военных         действий;         другие. (нужное подчеркнуть).
Данные родителей (законных представителей):
Отец:
Фамилия____________________Имя______________Отчество_____________       Пол__
Дата рождения _______ Паспортные данные______________________________
Адрес места жительства __________________________________________________ 
Место работы__________________________________________________________
Должность______________________________________________________________
Контактная информация:
Телефон дом._______________   сот. _______ 
Адрес электронной почты__________________________
Мать:
Фамилия____________________Имя______________Отчество_____________Пол_______
Дата рождения ______________ Паспортные данные______________________
Адрес места жительства___________________________________
Место работы____________________________Должность__________________________
Контактная информация:
Телефон _______________   сот. _____________
Адрес электронной почты________________________
Опекун (попечитель):
Фамилия____________________Имя______________Отчество_____________    Пол________
Дата рождения _________ Паспортные данные_________________ 
Адрес места жительства______________________________________
Место работы________________________________________________________ Должность_________________________
Контактная информация:
Телефон дом._______________ сот. _____________ Адрес электронной почты_____ 

Подпись:                                                                    
Дата заполнения: «____»_________ 20__